-ENTREVISTA-
1.- Datos de Identificación.
*Nombre: __________________________________________________
Edad: _____________________________ Sexo: F ( ) M ( )
Fecha /lugar de nacimiento: ___________________________________
Estado Civil: _______________________ ¿Tiempo de? ____________
Trabaja: Si ( ) No ( ) ¿Dónde? _______________________
Vive con : __________________________________________________
Domicilio: ____________________________________ Teléfono: ______
Nombre del Padre: ___________________________________________
Vive: Si ( ) No ( )
Ocupación: __________________________________________________
Escolaridad: __________________________________________________
Edad: _______________________________________________________
Domicilio: ____________________________________ Teléfono: ________
Nombre de la Madre: ____________________________________________
Vive: Si ( ) No ( )
Ocupación: ____________________________________________________
Escolaridad: __________________________________________________
Edad: ________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________ Teléfono: _________
2. Historia y Dinámica Familiar:
_____________________________________________________________
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3.- Historia de vida del alumno:
¿Cómo fue tu infancia?: ________________________________________
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¿Cómo es tu adolescencia? : ________________________________________
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¿Cómo ha sido tu paso por la escuela? (hasta el grado cursado): ________________________________________________________________
Principales dificultades que recuerdes en cada época (familiares y escolares) : ________________________________________________________________
Hábitos del sueño:
¿Como duerme? Solo ( ) Otro ( ) explique: __________________________
Horas de sueño: ___ de: ______hrs. A las ______hrs.
Insomnio ( ) Terrores nocturnos ( ) otro: _________________________
Descripción de un día común: ________________________________________
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Descripción de un fin de semana: _____________________________________
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Descripción de un día festivo: ________________________________________
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Hábitos de estudio:
Educ. Primaria: __________________________________ Periodo: ___________
Educ. Secundaria: _________________________________ Periodo: _________
Adaptación a la Escuela: Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )
Razones: _________________________________________________________
Relación con los compañeros de la escuela: Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )
Razones: _________________________________________________________
Desempeño escolar: Buena ( ) Mala ( ) Regular ( )
Razones: _________________________________________________________
Comportamiento en la escuela: _______________________________________
Comportamiento en la casa: __________________________________________
Pasatiempos e intereses: _____________________________________________________
_________________________________________________________________
Planes a futuro: ____________________________________________________
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Recomendaciones: __________________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________________
Aplicó: ____________________________________
Fecha: _____________________
